Роль медицинской сестры хирургического отделения в лечении больных туберкулезом



План:

  1. Введение............................................................................................стр.3-4
  2. Принципы лечения больных с туберкулезом…………………..стр.4-5
  3. Хирургическое лечение туберкулеза…………………………стр.5-12

III.1. резекция пораженных участков легкого…………….........стр.6-9

III.2.  коллапсотерапевтические операции…………………...стр.9-10

а) торакопластика…………………………………………………стр.10

б) экстраплевральный пневмолиз…………………………...........стр.10

III.3. операции на каверне………………………………………...стр.11

а) дренирование каверны…………………………………………стр.11

          б)  кавернотомия…………………………………………………...стр.11

III.4. удаление казеозных лимфатических узлов…………...стр.11-12

IV. Роль медицинской сестры хирургического отделения в лечении больных туберкулезом……………………………………………стр.12-13

V. Заключение………………………………………………………...стр.13

VI. Список литературы………………………………………………стр.14

Введение

       Туберкулез – это инфекционное заболевание, вспышка и распространение которого во многом зависит от социальных условий, прежде всего от уровня жизни широких слоев населения.

 Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации начала ухудшаться с начала 90-х годов прошлого века, что было связано с целым рядом объективных и субъективных причин:

    В последнее время медики всех стран все чаще сталкиваются с новой угрозой – устойчивостью бактерий к противотуберкулезным лекарственным средствам.

Наблюдается достоверная зависимость между уровнем заболеваемости и географическим расположением регионов России. За исключением Калининградской области, отдаленной от основной территории России на значительное расстояние, показатель постепенно растет по мере продвижения с запада на восток - от 60,5 и 63,1 в ЦФО и СЗФО до 129,2 и 148,1 в ДФО и СФО (форма № 8, 2009 г.).

Географическое распределение показателя регистрируемой заболеваемости туберкулезом по федеральным округам и его динамика в 1991-2009 гг.

Принципы лечения больных с туберкулезом

Целью лечения взрослых больных туберкулезом являются:

Целью лечения детей, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.

Принципы лечения

   Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию, хирургическое лечение и коллапсотерапию, а так же патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

   Лечение назначается с учетом формы и фазы туберкулезного процесса, определяется стандартами, которые представляют схемы лечения определенных групп больных туберкулезом.

Хирургическое лечение туберкулеза

     Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом старались оказывать еще в XVIII веке. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа - вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургических возможностей того времени была причиной плохих исходов операций.

     В конце XIX - начале XX вв. для лечения больных туберкулезом легких стали широко применять искусственный пневмоторакс, для эффективности которого часто требовалось хирургическое разрушение сращений между париетальной и висцеральной плеврой. В 1910 - 1913 гг. для осмотра плевральной полости и разрушения плевральных сращений в Стокгольме терапевт X. Якобеус использовал торакоскопию и термокаустику. В России первую торакоскопию с термокаустикой плевральных выполняет сращений (торакокаустику) первую торакоскопию, произвел К. Д. Есипов в 1929г.

     За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торакокаустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика заложила основы современной миниинвазивной хирургии (эндохирургии). Почти одновременно с началом применения искусственного пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пораженного легкого путем резекции ребер - торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций.

Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и химиотерапии значительно расширили возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск. Многочисленные oперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом: 1) резекции легкого; 2) коллапсотерапевтические операции: а) торакопластика, б) экстра плевральный пневмолиз; 3) операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия; 4) удаление казеозных лимфатических узлов; 5) операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.

     Из перечисленных операций некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие — гораздо реже. Ряд операций, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, вышли из употребления и теперь имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, операции на диафрагмальном нерве).

     При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких

(в дооперационном и послеоперационном периодах)  проводят комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. В случаях соответствующих показаний применяют также стимулирующую, десенсибилизирующую и гормональную терапию. Если в предоперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, проводят эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии, интратрахеальные вливания лекарственных препаратов, ингаляции).

     Резекция пораженных участков легкого является основной, наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких. Показания к резекции бывают абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения туберкулеза легких представляются неэффективными и только резекция легкого позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможно и консервативное лечение. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома — это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы практически непроницаема для циркулирующих и крови туберкулостатичсских препаратов. В тубсркуломе среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной паренхимы, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломамн легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессировать. Более часто прогрессировать наблюдается в тех случаях, когда в туберкуломе имеется pacпад, а также при наличии в одной доле легкого нескольких туберкулом.

Операция по поводу туберкуломы показана во всех случаях, когда течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями, которые проявляются субфебрнльной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром более 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. В некоторых случаях показанием к оперативному лечению может быть препятствие к работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и др.).

      Больным кавернозным туберкулезом резекция легкого показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, продолжающееся бацилловыделение.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе в легочной ткани развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате хирургического вмешательства — резекции легкого, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева. Резекция легкого абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или его доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах и бронхостенозе.

      При решении вопроса о возможности резекции легкого по поводу туберкулеза важно оценить степень активности туберкулезного процесса (фазу), его распространенность, состояние бронхиального дерева, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек. Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения целесообразного срока оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки часто возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, поэтому в процессе предоперационного лечения важно добиться максимальной стабилизации туберкулезного процесса.

Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение при решении вопроса о возможности резекции и ее допустимом объеме. Резекцию легкого по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно - взрослые и значительно хуже - люди пожилого возраста. Прн установлении противопоказаний к резекции возрастному фактору необходимо уделять должное внимание.

     Объем резекции легкого при удовлетворительных функциональных показателях зависит и основном от распространенности поражения и особенности изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе производят относительно редко, главным образом при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, фиброзио-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением и гигантских кавернах. При обширном поражении легкого с одновременным наличием эмпиемы полости плевры показана плевропульмонэктомня, т. е. одновременное удаление легкого и всего плеврального гнойного мешка. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкуломах с очагами в одной доле.

     Наиболее часто при туберкулезе производят экономные резекции легкого. Из них наиболее целесообразны сегментарные резекции (сегментэктомии). Как правило, удаляют один или два бронхолегочных сегмента в пределах их анатомических границ. Показаниями к сегментарным резекциям являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах 1-2 сегментов без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха. Значительное распространение при туберкулезе получили также различные атипичные резекции легкого. Отчасти это вызнано широким применением сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что клиновидные и другие атипичные резекции выполняются без соблюдения анатомических границ между долями и сегментами легких. Они целесообразны только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах, прн отсутствии поражения сегментарного бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных случаях предпочтение следует отдавать лобэктомнн и сегментарной резекции.

     Особенностью послеоперационного периода после резекции легкого у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии и санаторного лечения. Специфическую химиотерапию после операции нужно проводить долго (6 - 8 мес. и более).

     Результаты экономных резекций легкого при туберкулезе -  сегментарных и клиновидных - весьма благоприятны. Число выздоровевших больных достигает 90-95% при послеоперационной летальности 1-2%. Несколько хуже результаты лобэктомий и особенно пульмонзктомий. Обострения и рецидивы туберкулеза в отдаленные сроки после операций выявляются приблизительно у 4-6% оперированных больных. Таким образом, резекции легкого при туберкулезе являются эффективными операциями, благодаря которым удастся излечить значительное число больных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у большинства больных сразу после операции прекращается бацилловыделение.

Коллапсотерапевтические операции

     Механизм полезного действияторакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, снижается эластическое напряжение легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Создаются условия для спадения каверны. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется улучшением общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, ограничения и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные положительные биологические изменения. Однако после торакопластики каверна редко заживает посредством образования рубца пли плотного закрытого казсозиого очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может привести к новым вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

     Определение показанийк торакопластике у больного легочным туберкулезом, является ответственной задачей. Большинство неудач связано именно с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо тщательно проанализировать форму н фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного. Торакопластику производят, как правило, в случаях невозможности резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза.

     Наиболее благоприятные результаты получают при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика является незаменимой операцией при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или нифнльтративныс изменения, необходима подготовка к операции путем проведения туберкулостатической терапии и других мероприятий. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые бронхоскопией, целесообразно до операции подвергнуть лечению прижиганиями и местным применением туберкулостатических препаратов. При необходимости частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. После 45 - 50 лет оперировать нужно с большой осторожностью.

     Выборметодаторакопластики имеет важное, подчас решающее значение. Чаще применяется одноэтапная торакопластика с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5 - 7 ребер. Всегда удаляют на 1 - 2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2 - 3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5 - 2 мес. накладывают давящую повязку.

     Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях колеблется в пределах 75 - 85%. При этом функциональное состояние больных даже при двусторонних операциях бывает удовлетворительным.

Под экстраплевральным пневмолизом понимают отслойку париетальной плевры в области пораженной части легкого от внутригрудной фаецни с образованием внеплевральной полости, которую можно поддерживать периодическими поддуваниями воздуха, т. е. созданием экстра плеврального пневмоторакса. У ряда больных такой экстраплевральный пневмоторакс может заменить торакопластику. Операцию производят при облитерированной плевральной полости из заднего или подмышечного доступа. После резекции небольшого участка ребра париетальную плевру с легким отслаивают спереди до III ребра, сзади - до VI - VII ребра, латерально - до IV ребра и медиально - до корня. Останавливают небольшое кровотечение и грудную полость герметично зашивают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно мало травматичную операцию.

      Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. Обычно легкое имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. В связи с этим необходимы систематический рентгенологический контроль и периодически дополнительное введение воздуха в экстраплевральную полость. Постепенно дно полости приобретает вогнутую форму. После того как жидкость перестает накапливаться и образуется достаточный по объему пузырь, дальнейшее ведение экстраплеврального пневмоторакса становится довольно простым и может осуществляться уже амбулаторно.

      Особенность ведения экстраплеврального пневмоторакса состоит в том, что поддувания производят при достаточно высоком положительном давлении. Обычно и момент пункции полости манометр пневмотораксного аппарата показывает отрицательное давление. После введения 100-200 мл воздуха давление повышается до 28-36 см вод. ст. Больные никаких неприятных ощущений при этом не испытывают. При наклонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-нибудь другим причинам в прежние годы часто заменяли воздух маслом, т. е. переходили на экстраплевральный олеоторакс. Однако этот способ связан с нередкими поздними осложнениями и поэтому теперь почти не применяется.

      При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего процесса, газовый пузырь должен поддерживаться в течение 1- l,5 лет. В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться появление экссудата в полости, а также такие серьезные осложнения, как специфические и исспсцнфические нагноения и образование внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воздушная эмболия.

Операции на каверне

      Дренирование каверны заключается во введении в каверну через прокол грудной стенки резинового или пластмассового катетера. Через катетер производят под контролем манометра постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой и периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует оздоровлению полости. В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается. Отмечается выраженное клиническое улучшение. Однако полного заживления каверны обычно не происходит, поэтому дренирование применяют чаще в качестве вспомогательного метода перед торакопластикой по поводу больших каверн для уменьшения их размеров и выраженности туберкулезной интоксикации.

      Кавернотомия - вскрытие и последующее открытое лечение каверны — имеет смысл в тех случаях, когда именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза, а консервативная терапия оказывается неэффективной. Кавернотомия может быть показана при больших н гигантских кавернах с ригидными стенками, когда обширная резекция противопоказана из-за низких функциональных показателей. Как правило, канеркотомия является лишь первым этапом хирургического лечения. После 4—8 нед открытого лечении стенки каверны очищаются, прекращается бациллоньисленне, становится менее выраженной интоксикации. Следующим этапом выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

      Удаление казеозных лимфатических узлов осуществляют при хронически текущем первичном туберкулезе, когда обнаруживаются крупные казеозно-некротическне лимфатические узлы в корне легкого и средостения. Эти узлы сенсибилизируют больного и нередко служат источником распространения туберкулезной инфекции. Наблюдаются туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в их просвет, образование камней в бронхах и т. д. Операция показана в случае отсутствия положительной динамики при консервативном лечении и появлении осложнений.

Роль медицинской сестры хирургического отделения в лечении  больных туберкулезом

      Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию, хирургическое лечение и коллапсотерапию, а так же патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.

     Все производимые в легочно-хирургическом отделении операции требуют особого подхода, высокой хирургической техники и соответствующего материально-технического и лекарственного обеспечения.

     Трудности хирургического лечения связаны с необходимостью производить сложную операцию, требующую большого запаса компенсаторных возможностей у больного.

     Наиболее тяжелой и опасной для больного является первая неделя после операции, поскольку могут развиться осложнения: бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы.

Послеоперационный период у туберкулезных больных имеет некоторые специфические особенности,  как при нормальном его течении, так и при развитии осложнений. Эти черты определяются туберкулезной инфекцией, накладывающей свой отпечаток на реакции организма при любых раздражениях.

     Как правило, сразу послеоперации у больных повышается температура, и лихорадка держится гораздо дольше, чем у больных с неспецифическими нагноениями или опухолями. Несомненно, причиной ее является обострение туберкулеза, вызванное операцией. При отсутствии нагноений в полости плевры сама по себе высокая температура не должна беспокоить врача, так как, по крайней мере при пользовании местной анестезией общая реакция не сопровождается изменениями в легких.

     Общее состояние больных остаетсяудовлетворительным, и через две-три недели температура медленно нормализуется. Однако повышенная реактивность больного способствует развитию инфекции в плевральной полости.

Лечение туберкулезных больных, перенесших резекции, отличается только специфической антибактериальной терапией и большей длительностью госпитализации.Применение антибиотиков в послеоперационном периоде нельзя строго схематизировать. Выбор их и длительность применения зависят от бактериальной устойчивости к антибиотикам в дооперационном периоде, характера патологических изменений в оставшемся легком, течения послеоперационного периода.

Уровень развития хирургии в настоящее время требует от  медицинской

сестры владения профессиональными знаниями о реакции организма на травму, в том числе операционную, о жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих у больного проблемах, о профилактике инфекций, о навыках по уходу за пациентами. Нельзя недооценивать роль медицинской сестры при хирургическом лечении туберкулеза, где специфика заболевания отражается на всем пути ведения пациента, начиная с подготовки к операции и в послеоперационном периоде.

     За больными туберкулезом следует регулярно наблюдать, чтобы убедиться, что:

      Медицинская сестра должна убедиться в том, что пациент принимает лекарства правильно, и поддерживать пациентов, его родных и друзей, так как заболевание туберкулезом - это не только сложная медицинская, но и психологическая проблема. Это позволяет предупредить отрыв от лечения и рецидивы.

Важным и ответственным моментом в работе медицинских сестер Противотуберкулезного диспансера было и  остается знание современных требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, правил асептики и антисептики,  умение выполнять сестринские манипуляции в точном соответствии с требованиями стандартизации сестринских процедур, чтобы избежать любых осложнений.

     Новые технологии в  здравоохранении, новые методы диагностики и лечения, возросшие требования к качеству сестринского ухода – все это вызывает необходимость совершенствовать свои знания и умения, по- новому понимать роль медицинской сестры в практическом здравоохранении.

Заключение

      Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, позволяет значительно снизить резервуар туберкулезной инфекции,  расширить возможности излечения туберкулеза хирургическим путем и социальной реабилитации, как в случае ограниченного поражения легких, так и у наиболее тяжелой группы больных всех возрастов, а также определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени. 

Список литературы

  1. Фтизиатрия Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина Москва 2006г.

  1. «Сестринское дело во фтизиатрии» Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева Москва 2010г.

  1. Журнал «Сестринское дело» №4 2010г. статья «Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза»

  1. Журнал «Сестринское дело» №2 2010г. статья «Победим ли мы туберкулез?»

  1. Интернет сайт - статья:  «Хирургическое лечение туберкулеза»




Похожие работы, которые могут быть Вам интерестны.

1. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ инфекцией

2. Отчет о работе медицинской сестры централизованного стерилизационного отделения

3. Роль медицинской сестры в обследовании пациентов с термическим ожогами

4. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

5. РОЛЬ ПОСТОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТА К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

6. Роль медицинской сестры в осуществлении ухода за пациентами с заболеваниями органов пищеварения

7. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОСУШЩЕСТВЛЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТАМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

9. Основные принципы лечения больных туберкулезом

10. Тактика медицинской сестры при уходе за пациентами с хроническим панкреатитом